Cuestiones sobre la nutrición artificial
¿Cuándo hidratar con suero fisiológico y cuándo poner alguna sonda de alimentación?
En el primer caso, la sonda como medio terapéutico, obliga a establecer la relación riesgo/beneficio que esta técnica ofrece a un determinado paciente, en una determinada situación clínica a la luz de la evidencia científica. Así, la indicación estará clara cuanto mayor sea el beneficio y menor el riesgo, y cuanto mejor sea el beneficio al menor coste, debiendo contar con la autorización del paciente, como cualquier tratamiento médico, mediante el acto del consentimiento informado. Bajo el prisma de la ética médica, además de contar con el consentimiento del paciente y de la valoración del riesgo-beneficio, atentaría contra la justicia si se privara de un tratamiento demostrado eficaz a un paciente, si se considerara no aplicar un tratamiento simplemente por su edad avanzada.
En el segundo caso, la sonda como soporte ordinario nutricional, se intenta prescindir de ella lo antes posible, intentando la deglución habitual con ayuda de espesantes para líquidos y dietas adaptadas al paciente y en el caso de necesidad de permanencia de la sonda, se valora la colocación de una sonda de gastrostomía (a través del estómago y pared abdominal). Se establece esta alimentación porque el único resultado posible derivado de la suspensión de la hidratación y la alimentación es la muerte, por lo que se trataría de un cuidado básico. En estas situaciones se erige como una de las medidas ordinarias que precisan los pacientes con dependencia. Los cuidados básicos forman parte de las normas de buena práctica clínica (lex artis) que todos los profesionales sanitarios deben realizar. El hecho de que se deba realizar mediante sonda, no debe confundir el carácter de medida ordinaria.
En la situación concreta de muerte inminente (pacientes terminales en su fase agónica), con la aceptación de los cuidadores del paciente, no atenta contra la ética y la deontología retirar todos los tipos de soporte vital (los medios extraordinarios y los cuidados básicos: medicación, nutrición e hidratación). La fase agónica es aquella en la que es esperable la muerte natural en las próximas horas.
Saber diferenciar lo que es la nutrición artificial terapéutica de su uso como una medida de mantenimiento es clave para ayudar a resolver la confusión actual.
También la supervivencia, basada en los factores pronósticos, orienta la conducta más adecuada
La administración de la nutrición por sonda es útil para corregir alteraciones metabólicas, mejorar la inmunidad y proveer de nutrientes al organismo mejorando las condiciones clínicas de respuesta a las agresiones, trauma, infección, fallo multiorgánico etc., siendo considerada aquí como una herramienta terapéutica útil para estas situaciones. Pero esto debe diferenciarse de otras ocasiones, en las que utilizaremos la nutrición por sonda como la medida alternativa para la administración de líquidos y nutrientes ante la imposibilidad del paciente de utilizar la alimentación natural por boca.
Ejemplo:
¿Qué hacer en este caso?
Respuesta del especialista
Familiar consulta por una mujer de 90 años que ha dejado de comer porque es como si "se le hubiera olvidado" y los médicos le ofrecen 3 posibilidades, dejando la elección a la familia:
1.- alimentarle con suero a través de una vía.
2.- sonda nasogástrica.
3.- otro tipo de sonda a través del estómago.
Su preocupación es si alguno de estos medios acortaría la vida de su familiar o sería contraproducente desde el punto de vista medico y ético.
¿Cual sería la actuación más correcta?
El punto clave de la situación que cuenta esa persona es la posible supervivencia, y esto tiene que ver con los factores pronósticos.
En principio, la disfagia en una persona con demencia se produce a veces en fases no muy avanzadas, con supervivencia de meses. En estos casos sí hay que garantizar la alimentación, y la mejor forma (si la supervivencia prevista es mayor de 3 meses) es a través de una sonda PEG por gastrostomía (a través del estómago); hoy en día se hace de forma muy rápida y con sedación superficial, bien por endoscopia o por radiología intervencionista percutánea. La sonda nasogástrica casi ya no se plantea, por la mala tolerancia y la tendencia a arrancársela la paciente, incluso a producir frecuentes infecciones broncoaspirativas que producen alta morbilidad y mortalidad.
En cambio, en caso de demencia avanzada (clase FAST 7), se puede plantear simplemente una hidratación intravenosa. o incluso subcutánea, si el manejo va a ser en casa. Pero esto sólo si hay gran comorbilidad con pronóstico inferior a 2 meses, o un grado muy avanzado.
Es fundamental, precisar mucho cada situación de cara a la toma de decisiones.
Las cuestiones relativas a la decisión de retirada de un tratamiento se conoce con el nombre de "limitación del esfuerzo terapéutico"
Limitación del Esfuerzo terapéutico (LET): el Dr. Álvaro Gándara, presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos prefiere referirse al término como Adecuación del Esfuerzo Terapéutico por permitir, de este modo, un mejor entendimiento del concepto orientado a reorientación del tratamiento.
Se define como "la retirada o no inicio de un tratamiento que es inútil para el paciente al conseguir sólo prolongar la existencia sin proporcionar una recuperación funcional". También: "La decisión de no iniciar o suspender un tratamiento cuando el mal pronóstico, o la calidad de vida o cuando la intensidad de los cuidados resultase desproporcionada a sus beneficios".
Su definición no incluye limitar todo: los cuidados del dolor y resto de síntomas, el bienestar psicológico etc, Y los cuidados básicos como la alimentación y la nutrición que necesita cualquier paciente con dependencia. Por tanto no es equivalente a abandonar el tratamiento sino a adecuar el mismo a la situación concreta del paciente.
No busca, en su intención, producir la muerte .
¿Cuándo se puede plantear la LET? : cuando ante un paciente en un momento se plantea la pregunta "¿merece la pena seguir o introducir esta intervención terapéutica?".
Tipos de LET en una Unidad de Cuidados Intensivos: La LET se propone en la práctica clínica habitual ante la desproporción de los fines a conseguir y los medios que empleamos. La ética médica plantea: "podemos hacerlo, pero ¿debemos hacerlo?"
1.Denegar un ingreso.
2.No poner un tratamiento.
3.Retirar un tratamiento ineficaz o fútil.
Si se decide poner un tratamiento conviene informar de que se trata de un "tratamiento intensivo condicional", es decir, condicionado a la valoración posterior de su eficacia (si se demuestra que no ha sido eficaz, podría ser retirado). La retirada posterior de un tratamiento no debería plantearse a los familiares como una opción, sino como el cese de un tratamiento inadecuado, buscando siempre el mejor interés global del paciente.
Pueden admitirse tratamientos desproporcionados si aumentan el confort del paciente y la familia.
Elementos para la toma de decisiones para aplicar LET
- • Valoración clínica detallada
- • Análisis de la competencia del paciente y del grado de autonomía
- • Aspectos socioculturales, religiosos y grado de apoyo familiar
- • Acuerdo con la familia (sin responsabilizarles) y el equipo médico
- • Existencia de instrucciones previas del paciente (testamento vital)
- • Valoración del tratamiento, según criterios de Medicina Basada en la Evidencia:
- ordinario/extraordinario;
- proporcionado/desproporcionado;
- útil/fútil;
- indicado/contraindicado (especialmente este último criterio indicado/contraindicado permite mejor la valoración del tratamiento)
El articulo publicado por Finucane y cols en 1999, en la revista de la Asociación Médica Americana, JAMA, significó una llamada de atención sobre el posible abuso de técnicas de sondaje nasogástrico (SN) en pacientes con demencia avanzada. En el mismo se revisaban los resultados de variables clínicas como evolución de enfermedad, complicaciones infecciosas (especialmente bronconeumonía, infecciones del estoma de la gastrostomía), mortalidad, evolución del estado nutricional, evolución de las ulceras por presión etc., en pacientes con demencia avanzada que eran sometidos a SN. Las conclusiones demostraron que el uso indiscriminado de la nutrición enteral por sonda nasogástrica o gastrostomía no ofrecía ningún beneficio en estos pacientes. Este artículo, que se ha considerado desde entonces como piedra angular en esta materia, generó un importante epistolario en revistas científicas y que ha llegado hasta nuestros días.
El punto clave de respuesta es que hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio prospectivo, aleatorizado, comparando la alimentación por sonda frente a otras alternativas de alimentación (por ejemplo, alimentación por un cuidador) en pacientes con demencia avanzada o grave daño cerebral evaluando diferencias en mortalidad y calidad de vida. Asimismo, las conclusiones se referían al “uso indiscriminado” de nutrición enteral por sonda o gastrostomía, por lo que científicamente sería exigible el estudio aleatorizado prospectivo antes señalado, especificando unas indicaciones adecuadas.